Гостья рубрики акушер-гинеколог, академик РАМТН, Ольга Леонтьевна Соцкая, Центр медицинской генетики и первичной охраны здоровья.

— Ольга  Леонтьевна, проблема невынашивания беременности является одной из центральных в современном практическом акушерстве и гинекологии. Насколько она актуальна в Армении?

— Действительно, эта проблема в нашей стране более чем актуальна, и это является одной из главных причин роста числа бездетных семей. Частота невынашивания беременности в популяции в целом равна 20% (80-90% из общего числа приходятся на ранние выкидыши). Это означает, что каждая пятая беременность либо не развивается, либо прерывается. При этом  принято считать, что в абсолютно здоровой супружеской паре может встречаться  до трех случаев невынашивания беременности на сроках до 20 недель. И это не требует какого-либо лечения. Однако при превышении этого порога состояние уже называют привычным невынашиванием беременности (ПНБ) или привычным выкидышем.  После двух произошедших выкидышей  супружеской паре (не только женщине)  ставится диагноз ПНБ и назначается обследование для выявления патологий.

 -Каковы причины невынашивания беременности? 

-Причин невынашивания очень много. Среди них важное место занимают инфекционные, генетические, эндокринные, анатомические, иммунологические, тромбофилические и др.  Не останавливаясь подробно на инфекционных  заболеваниях, которые хорошо известны большинству читателей,  хочу выделить несколько  других. К генетическим относятся изменения хромосом − структурные или количественные. Разнообразные врожденные пороки развития матки (двурогая, седловидная, однорогая, матка с перегородкой и т. д.) также становятся поводом для прерывания беременности. Среди анатомических изменений матки фигурирует и приобретенная патология. Это спайки в полости матки после абортов, родов или внутриматочных процедур, миома матки, недостаточность шейки матки. Эндокринные сдвиги очень распространены среди контингента женщин, страдающих невынашиванием. Заболевания щитовидной железы, приводящие к снижению ее функции, повышенный уровень пролактина, а также мужских половых гормонов часто вызывают неполноценность лютеиновой фазы. При этом  основной «защитник» беременности – прогестерон − вырабатывается в недостаточном количестве. В случае, когда обследование проведено по протоколу, но причину невынашивания  так и не удалось выявить, заболевание считается идиопатическим, то есть неясного происхождения.

-И, тем не менее, что может стать причиной  выкидышей в случае «неясного происхождения»? 

— Как правило, в основе 80% таких случаев лежат иммунные нарушения. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей. А при аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в первом  триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит антифосфолипидный синдром (АФС).

К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относится  наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто бывает при родственных браках), низкий уровень блокирующих факторов в крови матери, повышенное содержание NK-клеток в эндометрии и крови матери как вне, так и во время беременности, высокие уровни в эндометрии и крови беременной ряда цитокинов, в частности, интерферона, фактора некроза опухоли-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2. В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения.

-Можно ли  прояснить термин  «тромбофилические причины невынашивания»? Это что-то новое в акушерско-гинекологической практике?

— Термин «тромбофилия» в медицинской и клинической практике стал широко применяться, начиная с 90 годов ХХ века. Дословно он обозначает собой «любовь» к образованию тромбов. Это наследственная или приобретенная предрасположенность к внутрисосудистому свертыванию крови и нарушению микроциркуляции. В настоящее время известно, что тромбофилия является важнейшей причиной не только тромбозов и тромбоэмболии, но и большинства осложнений беременности. Сюда входят ранние преэмбрионические потери беременности, неудачи ЭКО, ранние и поздние выкидыши, неразвивающиеся беременности, мертворождение, внутриутробная задержка развития плода, эклампсия, отслойка плаценты и т. д.

-А существуют ли принципиальные различия между приобретенной и генетической формами тромбофилии?

-В обоих случаях суть одна. Мелкие тромбы в сосудах плаценты перекрывают доступ кислорода и питательных веществ  от матери к плоду, что и приводит к невынашиванию и акушерским осложнениям. Приобретенная тромбофилия – это антифосфолипидный синдром. В ряде случаев он может быть и генетически обусловленным. А что касается генетической тромбофилии, то здесь ей − раздолье. Известно, что древние нации (армяне, евреи, арабы)  имеют высокую распространенность различных  мутаций генов, отвечающих за передачу тех или иных  наследственных признаков.  Генетическими мутациями  может быть обусловлен дефицит тех или иных важных веществ, в том числе антитромбина III, протеинов C и S, фолиевой кислоты. Последнее, как известно, является причиной возникновения врожденных пороков развития у плода. Основная задача медико-генетического консультирования состоит в объяснении больным, членам семей, а также бессимптомным носителям мутаций, причин и последствий генетического нарушения и степени генетического риска для потомства. Все усилия акушер-гинекологов сводятся к предупреждению возникновения осложнений беременности, связанных с тромбофилией.

-Ольга Леонтьевна, а верно ли думать, что только женщина «виновна» за невынашивание беременности?

— Конечно же, нет. До недавних пор считалось, что ход беременности никоим образом не зависит от состояния здоровья мужчины, и что его роль сводится исключительно к процессу зачатия. Однако в ходе последних исследований было выявлено, что в некоторых случаях «виновником» этой проблемы может оказаться  именно мужчина. Но прежде, давайте рассмотрим те факторы, которые зависят от женщины. Во-первых, это возраст. Женщина, которая решила забеременеть после 35 лет, сразу же попадает в группу риска, так как репродуктивный потенциал  с возрастом неуклонно снижается, а число хромосомных аномалий растет. А, как известно, для того, чтобы оплодотворенная клетка правильно «внедрилась» в слизистую матки (эндометрий), нужна синхронизация таких факторов, как качество эмбриона, восприимчивость слизистой матки и материнская иммунная система. Качество яйцеклетки, в первую очередь, обусловлено возрастом женщины. С возрастом у нее могут наблюдаться хромосомные аномалии, увеличение повреждений митохондриальной ДНК яйцеклеток, а также частоты  метаболических нарушений. На качество эмбриона влияют такие заболевания, как эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др. Что же касается имплантационного потенциала эндометрия, то есть его восприимчивости, то она, в первую очередь, зависит от состояния слизистой. Здесь не должно быть каких-либо воспалений. Самыми частыми причинами воспалительных процессов могут быть эндометрит, полипы, миома, спайки, внутриматочные инфекции, например, туберкулез и др. Аденомиоз (эндометриоз матки) также способен создать негативную для эмбриона среду за счет иммунологических механизмов образования токсичных продуктов промежуточного обмена. На эмбрион могут оказывать негативное влияние и гидросальпинкс (жидкость в маточной трубе), за счет токсичного воздействия поступившей из маточной трубы  жидкости. Что же касается «мужских» факторов, то здесь, в первую очередь, очень важно качество сперматозоида. Согласно последним исследованиям, сперматозоиды влияют не только на процесс оплодотворения, но и на развитие эмбриона, течение беременности, особенно на ранних сроках. Несмотря на то, что у мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, тем не менее, с возрастом у них также наблюдается изменение уровня половых гормонов, ухудшение показателей сперматозоидов, их мутации, хромосомные аномалии. А также может произойти  значительное повышение фрагментации ДНК (разрывы или повреждения генетической цепочки ДНК, расположенной в головке сперматозоида), которое и может привести к уменьшению фертильного потенциала у мужчины, низкой частоте наступления беременности, а также к неразвивающейся беременности и невынашиванию.

 

 

-А с чем связана фрагментация ДНК?

— Помимо позднего отцовского возраста, причинами для этого могут стать инфекции мочеполовых путей, травма спинного мозга, лихорадки, гонадотоксины, варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика и яичка). Существуют специальные методы оценки повреждений ДНК – COMET, TUNEL и флуоцитометрическая оценка хромосом. Первые две – более точные. Для измерения фрагментации ДНК сперматозоидов, а также окислительного стресса и антиоксидантной способности используется НВА-тест. Одним словом, обследование и лечение мужчины открывает новые горизонты в решении такой сложной и многофакторной проблемы как ПНБ.

-Ольга Леонтьевна, какими будут Ваши рекомендации парам, с диагнозом привычного невынашивания беременности?

-Ну, во-первых, я бы им посоветовала следовать законам правильного образа жизни. Ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь, перегревание, бани-сауны, электромагнитное излучение,  и т.д. − все это может привести к усугублению данной проблемы. Повышению фертильности способствует употребление пероральных  антиоксидантов и микроэлементов, а для профилактики случаев неразвивающейся беременности или ПНБ  при наличии хромосомных транслокаций в нормальном мужском кариотипе рекомендуется проведение ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой (ПДГ). Однако, самым важным в этом вопросе, вовремя пройти обследование для установления диагноза и, в случае необходимости, немедленно приступить к лечению патологии.

-И последний, традиционный вопрос, что Вы посоветуете или же пожелаете нашему читателю?

-Известно, что только «любовь долготерпит и милосердствует, все покрывает, всему верит, всего надеется, все переносит…» (христианская добродетель). Вопрос веры настолько важен в жизни, особенно, в таком тонком деле как медицина. Следуйте зову вашего сердца, любите, верьте, надейтесь, и все у вас обязательно получится! С Новым годом!

 -Спасибо.